Платежная ведомость на выплату пенсий в соответствии с Соглашением между Российской Федерацией и Литовской Республикой о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 г.

Приложение N 3
к Соглашению
между Пенсионным фондом Российской Федерации
и Управлением фонда государственного социального
страхования при Министерстве социальной защиты
и труда Литовской Республики о порядке перевода пенсий,
выплачиваемых в соответствии с частью третьей статьи 7
Соглашения между Правительством Российской Федерации
и Правительством Литовской Республики
о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 года

                       ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _______
от ________________ 20__ г.

на выплату пенсий в соответствии с Соглашением между
Российской Федерацией и Литовской Республикой о пенсионном
обеспечении от 29 июня 1999 г.
от ____________________________
(наименование государства)
за ________________ 20__ года
(квартал)

пенсионерам, проживающим в ________________________________________________
(наименование государства)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Номер¦Фами-¦Адрес¦Дата ¦Размер  ¦Раз- ¦Прошед-¦Общая ¦Общая   ¦Отмет-¦
¦п/п¦пен- ¦лия, ¦полу-¦рож- ¦пенсии  ¦мер  ¦ший пе-¦сумма ¦сумма   ¦ка о  ¦
¦   ¦сион-¦имя, ¦чате-¦дения¦в нацио-¦невы-¦риод,  ¦выплат¦выплат  ¦причи-¦
¦   ¦ного ¦отче-¦ля   ¦полу-¦нальной ¦пла- ¦за ко- ¦в на- ¦в нацио-¦не не-¦
¦   ¦дела ¦ство ¦пен- ¦чате-¦валюте  ¦чен- ¦торый  ¦цио-  ¦нальной ¦выпла-¦
¦   ¦     ¦полу-¦сии  ¦ля   ¦государ-¦ной  ¦произ- ¦наль- ¦валюте  ¦ты    ¦
¦   ¦     ¦чате-¦     ¦пен- ¦ства,   ¦пен- ¦водится¦ной   ¦государ-¦      ¦
¦   ¦     ¦ля   ¦     ¦сии  ¦выплачи-¦сии  ¦выплата¦валюте¦ства    ¦      ¦
¦   ¦     ¦пен- ¦     ¦     ¦вающего ¦за   ¦       ¦госу- ¦прожи-  ¦      ¦
¦   ¦     ¦сии  ¦     ¦     ¦пенсию  ¦про- ¦       ¦дарст-¦вания   ¦      ¦
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦за квар-¦шлый ¦       ¦ва,   ¦пенсио- ¦      ¦
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦тал     ¦пери-¦       ¦выпла-¦нера    ¦      ¦
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦од   ¦       ¦чиваю-¦        ¦      ¦
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦     ¦       ¦щего  ¦        ¦      ¦
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦     ¦       ¦пенсию¦        ¦      ¦
+---+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+------+--------+------+
¦ 1 ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦   6    ¦  7  ¦   8   ¦  9   ¦   10   ¦  11  ¦
+---+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+------+--------+------+
¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦
+---+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+------+--------+------+
¦   ¦ИТОГО¦     ¦     ¦     ¦        ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦
----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+------+--------+-------

Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету  компетентного  органа
Литвы/России _____________________ (RUB/EUR (LTL))  (ведомость  на  выплату
пенсий за ___________ квартал 20__ г.).
Итого профинансировано на сумму: ________________________ (RUB/EUR (LTL)).

ПРИМЕЧАНИЕ:
Официальный курс российского
рубля/евро (литовского лита),
установленный Центральным банком
Российской Федерации/Банком Литвы
на _______________ 20__ г.
1 RUB/EUR (LTL) = _____ EUR (LTL)/RUB.

Подпись руководителя

М.П.                                 Подтверждение выплаты:

получено средств ______________________ (RUB/EUR (LTL))
представлено к выплате _____ чел. _____ (RUB/EUR (LTL))
выплачено __________ чел. _____________ (RUB/EUR (LTL))
не выплачено _________ чел. ___________ (RUB/EUR (LTL))
Итого остаток средств _________________ (RUB/EUR (LTL))

_________________________________
дата, подпись ответственного лица

М.П.

Источник - Соглашение ПФ РФ от 07.09.2010